FORMULARIO CDS SUBTERRÁNEO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DISPONIBILIDAD DEL AGUA PARA POZOS PROFUNDOS

Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

Nombre del solicitante*
En caso de empresa especificar su representante legal
Teléfono celular o convencial*		Correo electrónico*
Autorización*		Fecha de inicio de trámite administrativo en MAAE *
Número de trámite administrativo*		Tiempo de uso o aprovechamiento del agua (años)*
UBICACIÓN DEL PUNTO DE CAPTACIÓN
Provincia*		Cantón*
Parroquia*		Sector:
Referencia:


DATOS DEL POZO PROFUNDO DEL QUE SE SOLICITA EL USO O APROVECHAMIENTO DEL AGUA				COORDENADAS WGS-1984 UTM ZONA 17S
Nro.	NOMBRE DEL POZO*	CAUDAL SOLICITADO (l/s) *	ESPECIFICAR TIPO DE USO O APROVECHAMIENTO	X (m)	Y (m)	Z(m s.n.m.)

ENSAYO O PRUEBA DE BOMBEO DEL POZO Nro.
Fecha*			Tipo de pozo
Nivel de bombeo (m)			Tiempo de bombeo (h)
Diámetro de pozo (mm)			Caudal de bombeo (l/s)
POZO DE BOMBEO				POZO DE OBSERVACIÓN
Nivel estático (m)			Nivel estático (m)
Nivel dinámico (m)			Nivel dinámico (m)
Abatimiento de la prueba (m)			Abatimiento de la prueba (m)
CARACTERÍSTICAS HIDRÁULICAS DEL POZO Y DEL ACUÍFERO
Distancia entre pozos (m)			Abatimiento disponible (m)
Coeficiente de almacenamiento			Caudal máximo de explotación (l/s)
	Método usado
Transmisividad (m2/d)			Caudal recomendado de explotación (l/s)
	Método usado
Capacidad específica (l/s/m)			Diámetro de pozo a explotar (mm)
Radio de influencia (m)			Nivel de bombeo del caudal a explotar (m)